B-004 The Valves Position Wronged (Swapping Assembled) of G/E Cyl. Head
Machine: Diesel Generator Engine
Maker: Wärtsilä (1998)
Type and Model: 20, (32, 46, 64, 34SG, 32DF, 50DF)
Type and Model: 20, (32, 46, 64, 34SG, 32DF, 50DF)
Summary of Case:
00. 某輪G/E(發電機) Ovrhaul(大修),習慣性地換用已整備良好的備用Cyl. Head (缸頭)。
01. 不料當試俥前作吹俥之際,卻發生金屬異音! 經查乃No. 3 Cyl. Head所發出。
02. 於是只好再吊起該缸Cyl. Head來作檢查,此時發現Cylinder Liner (汽缸套)的上端Polish Ring (套環)已經缺角破損。
Treatment Program:
01. 拆除該只破損的Polish Ring,裝用新環。
02. 另外換只(進、排氣閥)安裝正確的Cyl. Head。
03. 依規裝復並再行試俥;狀況良好。
04. 施行適配運轉並執行Crank Check (曲拐箱)撿查;恢復正常運轉。
Root Cause:
01. 該只Cyl. Head為前任施行Overhaul後之整備品。
當時的作業組員將Inlet Valves誤裝(對調)於Exhaust Valves位置…
當時的作業組員將Inlet Valves誤裝(對調)於Exhaust Valves位置…
02. 本任3E在Overhaul前當然會施行備件點檢及工具準備,但未善盡注意之責。
Preventive Action:
01. 整備G/E Cyl. Head 是相當重要的作業,此時不應讓屬員們僅僅倚賴(例常使用打點法)記號來作辨識。
02. 管理者於作業期間除應善盡督導責任外,亦當伺機教導屬員們來辨識進、排氣閥孔及閥盤的外觀以及尺寸上的差異;
03. 組裝前除應由管理者作氣密確認外,組裝時應再核對“閥桿頂端”的Chase(鏤印)記號以及閥盤的特徵。
排氣閥:EX 閥盤外觀特徵:聳壯略小。
進氣閥:IN 閥盤外觀特徵:扁廣略大。
排氣閥:EX 閥盤外觀特徵:聳壯略小。
進氣閥:IN 閥盤外觀特徵:扁廣略大。
04. 吊缸安裝之前,當再瞄一眼!
05. 吹俥前徹底執行手動盤俥4轉;憑著日常盤俥的經驗;由扳動的力道及順暢與否的感覺或可發現類似問題的存在。
Review and Suggestion:
如今輪機屬員往往是由多國所組成,無論在程度與觀念上往往差異甚大,耑賴管理者平時作些教育與溝通。
江湖一點訣,說破不值三分錢?
Technicality was a little tactic
only, if broken out; it is not worth three cents?
Breakdown Rescues • Management
Plan • Technical Data
故障救援•技術資料•管理規劃
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